Den folgenden Fragebogen können Sie mir zuschicken oder bei der Anmeldung zu einer reisemedizinischen Beratung/Impfung mitbringen.
| Adresse: | |||
| Name | |||
| Vorname | |||
| Straße | |||
| PLZ und Ort | |||
| Telefon | |||
| Telefax | |||
| E-Mail-Adresse | |||
| Bei Minderjährigen Name und Vorname eines Erziehungsberechtigten | |||
Reisedaten: |
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| Ihre Reiseziele (möglichst genaue Beschreibung der Reiseroute) |
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| Reiseart (z.B. Hotel, Trekking) | |||
| Besondere Risiken (z.B. Hochgebirge, Tauchen) | |||
| Abreisedatum | |||
| Reisedauer | |||
Persönliche Angaben: |
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| Geburtsdatum | (tt.mm.jjjj) | Gewicht | in kg |
| frühere Impfungen (möglichst mit Jahresangabe) | |||
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Vorerkrankungen |
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Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig? |
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| Muß mit einer Schwangerschaft gerechnet werden? | |||
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| Bemerkungen | |||
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| Unsere ärztlichen Beratungen werden im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet: | |||
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